اين پرسشنامه مربوط به پايان نامه اي با موضوع مطالعه تأثير حمايتهاي اجتماعي رسمي و غيررسمي بر كيفيت زندگي سالمندان بازنشسته ميباشد. این پرسشنامه در 7 صفحه طراحی شده که به طور کلی شامل 31 سوال می باشد.

•  این سنجه علاوه بر اطلاعات زمینه ای که 24 گویه به آن اخصاص داده شده،
• میزان شرکت فرد در گروه های اجتماعی 12 گویه،
• میزان سلامت اجتماعی و روانی 22 گویه،
• ارتباطات اجتماعی 8 گویه،
• دسترسی به خدمات 13 گویه،
• حمایت های اجتماعی 4 گویه،
• و میزان و نوع حمایت 15 گویه نیز سنجیده می شود.